Läkaren som undersökte kvinnan har i efterhand sagt att det var hög belastning på kliniken den dagen och att det är svårt att avgöra om detta påverkade hans bedömning. I vilket fall som helst undersökte läkaren aldrig mängden fostervatten hos kvinnan med ultraljud, något läkaren skulle ha gjort, innan hon skickades hem.

Däremot gjordes en så kallad CTG-undersökning. Barnmorskan bedömde resultatet som mer avvikande än läkaren men barnmorskan var inte närvarande när kvinnan skickades hem och fick inte veta att det aldrig gjordes en ultraljudsundersökning.

Tre dagar senare kom kvinnan tillbaka och en undersökning visade att barnet i hennes mage hade dött. Vid denna undersökning konstaterades att kvinnan hade mycket sparsamt med fostervatten.

Socialstyrelsen konstaterar att kvinnan borde ha blivit inlagd första gången hon sökte hjälp men bedömer att de åtgärder som vidtagits efter händelsen är tillräckliga för att undvika liknande händelser i framtiden.

Chefsläkaren som anmält händelsen enligt Lex Maria skriver att utbildning och rutiner har förbättrats samt att det ska skapas en rutin där alla journalanteckningar på förlossningen skrivs ut samma dag.