Händelsen inträffade under 2019 på ett kommunalt boende i Södertälje.

Det var när personen i fråga inte dök upp på ett avtalat möte som personalen antog att personen hade avvikit från boendet. De boende får komma och gå lite som de vill på det aktuella boendet, men det finns rutiner kring en avvikelse som inte har följts, visar IVO-anmälan.

Följde inte rutinerna

Enligt boendets rutiner ska personalen kontrollera de boendes rum om de saknas. Ytterligare en rutin som handlar om att spola i vattenlåset i badrummet när en boende inte dyker upp har inte heller genomförts.

Det ska dröja sju dagar tills personen hittas i badrummet, avliden.

”Konsekvensen av att insats inte utförts är att det tagit längre tid för personalen att hitta klienten än vad som varit fallet om avsikten med rutinen följts” skriver Södertälje kommun i sin egen utredning.

Anmäls till IVO

Händelsen är utredd av kommunen själva och då det klassas som ett ”allvarligt missförhållande” anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg för vidare utredning.

– Det är naturligt att vi gör en lex Sarah-utredning för att utreda om vi brustit i våra rutiner. Nu får IVO göra sin utredning, för att se om vi gjort vad vi ska för åtgärda brister i rutinerna, säger socialdirektören Annika Rådström till LT.