En person uppsökte en privat vårdcentral i Södertälje med symptom på orkeslöshet i år. Vid undersökningen konstaterades att ett nytillkommet blåsljud på hjärtat och en EKG-undersökning genomfördes. Patienten skulle då få en remiss för att genomgå en ultraljudsundersökning på hjärtat, men en remiss kom aldrig.

Personen kontaktade efter en tid vårdcentralen för att få en remiss, och då visade det sig att det saknades både journalanteckning och remiss. Patienten fick då komma in omgående för en undersökning som gav en akut remiss till medicinakuten på Södertälje sjukhus. Där visade det sig att personen fått en skada på en hjärtklaff som kraftigt försämrat den fysiska orken, och patienten var tvungen att genomgå en hjärtklaffkirurgi.

Ärendet är nu lex Maria-anmält.