En patient på en vårdcentral i Eskilstuna som sökte vård för smärta i munnen och viktnedgång behandlades med svampmedicin i fyra månader innan det upptäcktes att det handlade om munhålecancer.
Då var det för sent och patienten avled en månad senare.
Region Sörmland har anmält händelsen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, som en allvarlig vårdskada.
Enligt regionen har det skett flera brister i undersökning, bedömning och journalföring.
”Patienten har missat en nödvändig tidig behandling som skulle ha haft betydelse för sjukdomens prognos”, enligt regionens anmälan till Ivo.
SVT:s nyheter ska stå för saklighet och opartiskhet. Det vi publicerar ska vara sant och relevant. Vid akuta nyhetslägen kan det vara svårt att få alla fakta bekräftade, då ska vi berätta vad vi vet – och inte vet. Läs mer om hur vi arbetar.