Kvinnan, som var sjuk i diabetes, blev allt sämre. Men inga åtgärder vidtogs och hennes närstående kontaktades aldrig. I anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, framgår också att varken sjuksköterskor eller ansvarig läkare undersökte kvinnan, trots hennes kraftiga försämring. 

Hade grav uttorkning 

När kvinnans anhöriga kom på besök på äldreboendet i Solna fann de henne i sin säng med försämrad andning. Ambulans tillkallades, men dagen därpå avled hon på sjukhuset i sviter av hjärtinfarkt, njursvikt, lunginflammation, lågt blodsocker och grav uttorkning. 

En av anledningarna till att kvinnans hälsotillstånd aldrig följdes upp var att den ordinarie sjuksköterskan inte var i tjänst. Istället skulle ansvaret delas upp på andra enheter och sjuksköterskor. Men av patientjournalen och yttranden framgår flera brister. Ansvarsfördelningen var otydlig och rapportering och journalföring brast vid händelsen. Det resulterade i att kvinnan inte fick rätt vård. 

Ivo kritiserar nu omvårdnadsnämnden i Solna stad för bristande samverkan och uppföljning på boendet.