I dag kom Statens haverikommissions, SHK, utredning av branden som tog tre personers liv natten mellan den 26 och 27 augusti 2013. De boende hade psykiska funktionsnedsättningar, ingen personal fanns på plats och hela byggnaden brann snabbt ned till grunden.

I rapporten är kommissionen kritisk, och menar det inte fanns tillräckligt med flyktvägar. Branden spred sig snabbt och blockerade de enda två utrymmningsvägarna kort efter det att larmet gått och de boende blivit medvetna om branden.

Saknade bygglov

Utredningen visar att man saknade bygglov för den verksamhet som bedrevs, och det fanns brister i brandskyddet som inte fångats upp vid tillsyn. Det var enligt kommissionen dessa brister som ”möjliggjorde för branden att växa i storlek utan att upptäckas och sprida sig in i byggnaden innan den detekterades”.

Man betonar även att brandskyddet inte var anpassat efter de boendes behov. Myndigheterna hade inte ställt tillräckligt höga krav på brandskyddet med tanke på den låga bemanningen, byggnadens utformning och de boendes nedsatta förmåga att rädda sig själva.

Byggnaden inte utformad efter behov

SHK skriver att: ”bidragande orsak var brister i ansvariga myndigheters hantering av tillståndsprövningen för och tillsynen av verksamheten vilket medgav att den bedrevs i en byggnad och med en bemanning som i ett brandskyddsperspektiv inte var utformad med hänsyn till de boendes förmåga och behov”.

Haverikommissionen ger nu en rad myndigheter rekommendationer till förbättringar.