Den transplanterade patienten drabbades av andningsproblem när hon vårdades på Akademiska sjukhusets nyrenoverade intensivvårdsavdelning.
Larmet om att något allvarligt inträffat satte igång när patienten reste sig upp i sängen och respiratortuben gled ur.
Låst elektroniskt
Personalen var på plats inom några sekunder, men kunde inte öppna dörren i slussen in till patienten. Den var låst elektroniskt.
-Den här gången rusade förstås läkaren in och tog tag i den inre dörren. Och då trädde ytterligare en funktion in, nämligen en skyddsfunktion som ska hindra att dörren går upp i ansiktet på den som kommer in, säger Erik Edgren, tf klinikchef på Akademiska sjukhuset.
Höll på att kvävas
Läkaren skulle ha backat och använt de elektriska dörröppnarna. Det tog 30 sekunder innan man fick upp dörren och patienten höll på att kvävas.
-De här dörrarna är nya för oss och vi hade inte som läkargrupp blivit informerade om att den här funktionen fanns. Det var ju väldigt olyckligt och det är ju inte det intuitivt naturliga när man har en patient på andra sidan glasdörren på väg att kvävas att backa tillbaka ifrån dörren, säger Edgren.
Felet måste åtgärdas
Patienten klarade sig, och tog ingen skada av det inträffade. Men det finns fyra slussar av den aktuella typen och nu måste felet åtgärdas. Just nu är dörrarna satta ur funktion, och man utreder nu hur det ska fungera för att läkarna ska komma in i nödfall.