Nu konstaterar Inspektionen för vård och omsorg att vården, IVO, av kvinnan brustit.
Kvinnan led av en sjukdom som gjorde att hon lätt fick tumörer. Därför skulle hon kallas till en magnetkameraundersökning varje år.
Men sjukhuset missade att kalla kvinnan till röntgen under tre år och när hon väl undersöktes hittades en hjärntumör bakom ena ögat. Hon opererades, men avled senare. IVO kan inte fastslå att hennes liv gått att rädda om tumören hade upptäckts tidigare, men konstaterar att rutinerna inte följts av verksamheten.