Enligt anmälan skulle medicinerna egentligen ha getts till en annan person på boendet. Kvinnan fick ett försämrat hälsotillstånd efter felmedicineringen, vilket upptäcktes dagen därpå. Hon blev kraftlös, avtrubbad och fick sänkt puls. Under dagen följdes kvinnans tillstånd upp, och till slut ska hon ha blivit helt återställd.

Utredningen av händelsen visar att boendet i Enköping utvecklat ett felaktiga arbetssätt gällande läkemedelshanteringen då man bland annat använt omärkta medicinmuggar vid överlämning av läkemedel. Ledningen ska ha känt till problemen sedan tidigare.

Kommunen: Mycket allvarligt

Anna-Karin Bye, medicinskt ansvarig sjuksköterska på Enköpings kommun, skriver i ett mejl till SVT att hon ser mycket allvarligt på händelsen eftersom en läkemedelsförväxling kan leda till stort lidande.

– Jag tror inte personalen vill göra fel utan man vill följa rutinen, men har här på eget bevåg utvecklat ett arbetssätt som inte är säkert. Boendets ledning hade uppmärksammat det och satt in åtgärder för att säkra upp. Tyvärr nådde man inte fram helt innan denna allvarliga händelse hann inträffa, skriver hon.

Enligt Anna-Karin Bye har man vidtagit flera åtgärder – bland annat ska personliga läkemedelskåp för varje enskild boende sättas in.