Patienten hade flyttats till Ackis sedan komplikationer uppstått efter en operation vid lasarettet i Enköping.
Vårdavdelningen ska ha haft som rutin att spola kranarna för att undvika leginellasmitta, men slarvat med den rutinen under våren.
Det skriver ansvarig läkare i anmälan till IVO, Inspektionen för vård omsorg.
IVO ska nu utreda händelsen.