Av anmälan framgår att psykiatrin fick kännedom om pojkens självmordstankar redan när han var nio år gammal. Därefter följde år med återkommande besök, utredningar och medicinering. Skolan gick inte bra och frånvaron var hög. 

Mamman begärde under flera år att hennes son skulle utredas, men vården avvaktade intyg från skolan, intyg som inte kom tillbaka rätt ifyllda. Här anser vården att föräldrarna och skolan hade ett ansvar, men i anmälan framgår också att psykiatrin borde ha stöttat bättre för att få in underlaget.

”Genomgången tyder på att det är en kedja uteblivna åtgärder som kan ha bidragit till den tragiska utgången”, skriver chefsöverläkaren i anmälan.

Viktig information kom inte fram

Under ett besök på BUP-akuten i februari i år framkommer att pojken mår dåligt och har ”tankar på att inte vilja leva”. Han skrivs ut, men det sker ingen kontakt med öppenvården om hans depressiva bild. Viktig information lämnas i en daganteckning och i ett messengermeddelande. Som på grund av personalfrånvaro öppnas först två veckor senare.

Patienten kallades då till ett läkarbesök, med två veckors väntetid. Två dagar innan det planerade besöket tog han sitt liv.

I slutet av anmälan skriver chefsläkaren att ”undertecknads bedömning efter utförd interngranskning är att vårdkedjan mellan sluten- och öppenvård har brustit.”