Kvinnan, som var i 50-årsåldern, sökte vård för hjärtproblem. Hon skickades mellan Enköpings lasarett och Akademiska sjukhuset och det ska ha bidragit till att hon inte fick rätt vård i tid.
IVO konstaterar att det då ingen förklaring hittades till kvinnans hjärtproblem, borde en fortsatt utredning ha planerats. Kvinnan avled i december förra året. Obduktionen visade att hon hade en omfattande inflammation i hjärtmuskeln och i flera andra organ.