Den skadade patienten hade blödningar i hjärnan efter ett trauma och fördes med ambulanshelikopter till Arvika sjukhus i september 2018.
På grund av att ljusen på landningsplattan inte fungerade kunde helikoptern först inte landa vid sjukhuset.
Efter det dokumenterades patientens uppgifter i fel journal, eftersom vårdinformationssystemet inte fungerade som det skulle.
Ny tillsyn
En lex Maria-anmälan till IVO gjordes och flera uppgifter behövdes kompletteras. Trots det väljer IVO att öppna upp ett nytt ärende för att göra en bredare tillsyn av sjukhusets verksamhet.
– De har presenterat en traumaorganisation och riktlinjer men vi finner otydligheter i dem, säger IVO:s inspektör Katarina Waldenborg.
Otydligheter
Region Värmland har presenterat en plan för hur man ska komma tillrätta med helikopterplattan och journalsystemet, men när det gäller vård av traumapatienter enligt riktlinjerna är läget inte helt klart.
– Vi har utifrån det här ärendet funnit anledning att kolla på andra saker. För att vi ska kunna titta bredare utanför själva Lex Maria-ärendet då måste vi öppna ett annat ärende och göra en egeninitierad tillsyn, säger Katarina Waldenborg.