Enligt en lex Maria-anmälan brast sjukhuspersonalens kommunikation till föräldrarna då den inte förmedlades via tolk på deras modersmål. På grund av språkförbistringen dröjde föräldrarna med att söka vård när spädbarnet började bli gult.
När föräldrarna skulle åka hem efter förlossningen fick de information av vårdpersonal på engelska, trots att deras kunskaper var bristfälliga.
– Oavsett om vi gör fel och någon blir drabbad är det förskräckligt förstås, säger chefläkare Christer Printz på Skaraborgs sjukhus och fortsätter:
– Sedan så jobbar vi i en högriskmiljö, det är inte att skruva på bilar direkt. Sjukhusvård är väldigt komplicerad med många faktorer som spelar in. Det är ett samspel mellan sjukvård och patient som måste fungera. Hur fördelningen av skulden ser ut här kan jag inte svara på nu.
Föräldrarna förstod inte
Information till föräldrarna om att de skulle ta kontakt med vården ifall barnets hy började gulna gavs, men föräldrarna ska ha missförstått detta som att de inte behövde oroa sig ifall huden blev lite gul.
Under de dagar som gick innan deras återbesök på BB hade föräldrarna försökt få information från 1177 ett par gånger.
Varför fanns det ingen tolk inblandad?
– Jag kan inte svara på det, jag har inte händelsen framför mig. Vi har specifika regler hur det ska gå till. Finns det språksvårigheter ska det användas tolk, men jag vet inte varför det inte har gjorts i detta fall, säger Christer Printz.
Hjärnan tog skada
Även internkommunikationen och rutinerna på vårdavdelningen uppges enligt lex Maria-utredningen haft brister. Bland annat ringdes inget samtal från en sjuksköterska till föräldrarna dagen efter hemgången, vilket var den gällande rutinen.
När läkare träffade barnet på ett återbesök fem dagar efter födseln var det saffransgult, krampade och uppvisade opistotonus, ett tillstånd där huvudet dras bakåt mot ryggen i en båge. Undersökningar visade att barnets hjärna tagit skada av den obehandlade gulsoten.
Hur ofta händer det att det uppföljande samtalet inte blir av?
– Förhoppningsvis aldrig, men uppenbarligen i detta fall, säger Christer Printz, chefläkare.