Ett barn som opererats på barnkirurgen och därefter flyttats till en intensivvårdsavdelning för eftervård fick morfininfusioner med planerad nedtrappning.
Barnet flyttades därefter till ytterligare en annan avdelning, och det var på grund av ett missförstånd som det uppstod osäkerhet om infusionshastigheten vilket gjorde att barnet fick tio gånger så hög morfindos.
”Ingen fara för barnet”
– Den här typen av misstag är alltid allvarliga, även om det i det här fallet inte var farligt för just det här barnet. Det kan låta konstigt när barnet fick tio gånger så hög dos, men som tur var så var den ordinerade dosen väldigt låg, säger Jerker Isacson, chefsläkare på Sahlgrenska universitetssjukhuset.
Det var personal som upptäckte att morfinet inte gavs i rätt mängd och hastighet och stängde därför av infusionen.
– Nu kommer det att införas ett bra stöd där vi i våra journalsystem kommer att ha en stödfunktion som varnar om en läkemedelsordination är för hög eller för låg, säger Jerker Isacson.
Barnet fick inga bestående men efter det inträffade, enligt en lex Maria-anmälan.