En överläkare har nu dömts för att ha vållat Birgitta Bergmans död, sedan hon kraftigt överdoserats med kalium. Samtidigt frikänns en underläkare från misstankar.
På sjukhuset Näl i Trollhättan har redan åtgärder vidtagits.
– En ordination måste vara exakt och ska inte gå att misstolka, säger Olof Ekre, chefläkare vid NU-sjukvården.
Hör chefsläkaren Olof Ekre om hur man agerat på sjukhuset efter Birgitta Bergmans dödsfall.
Sjukhuset har sedan händelsen, som inträffade för tre år sedan, konstaterat brister och har jobbat på stärka läkarbemanningen samt att förbättra kommunikationen läkare emellan
Som patient, ska man våga följa läkarens ordination?
– Detta är en extrem ovanlig händelse. Vi har ju tusentals patienter och var och en gör sitt yttersta att vården ska vara av hög kvalité och säker, säger Olof Ekre.
SVT:s nyheter ska stå för saklighet och opartiskhet. Det vi publicerar ska vara sant och relevant. Vid akuta nyhetslägen kan det vara svårt att få alla fakta bekräftade, då ska vi berätta vad vi vet – och inte vet. Läs mer om hur vi arbetar.