Händelsen inträffade i september på ett äldreboende i Ulricehamn. En av de boende fick hjälp att ta sig till toaletten klockan 17.30. Men det skulle dröja innan personen fick hjälp att ta sig därifrån. Personalen glömde bort brukaren och klockan hann bli 00.30 innan nattpersonalen upptäckte vad som hänt.

Brukaren hade ett larm men på grund av en kognitiv funktionsnedsättning visste denne inte hur det skulle användas. Brukaren var medtagen av att ha blivit sittandes så länge men ska inte ha fått några fysiska eller psykiska men.

– Vi ser otroligt allvarligt på det som har inträffat. Det är något som inte får ske, säger enhetschef Maria Andersson.

Nya rutiner

Händelsen har anmälts enligt Lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och kommunen skriver att något liknande aldrig inträffat tidigare. Kommunens verksamhetschef inom äldreomsorgen skriver vidare att händelsen har diskuterats i såväl arbets- som ledningsgrupp och att rutiner har setts över och stärkts för att förhindra att det händer igen.

Bland annat har rutinerna nu förstärkts genom att en så kallad närvarolampa hålls tänd när en brukare vill sitta på toaletten ifred så att personen inte glöms bort.

– Vi har även infört en extra rutin som innebär att kvällspersonalen går in i varje rum och kontrollerar att alla är där de ska, säger Maria Andersson.