Föräldrarna sökte sig till vårdcentralen i Bengtsfors då deras bebis var förkyld och hostade slem.
Läkaren på vårdcentralen bedömde att bebisen led av akut övre luftvägsinfektion och skickade hem familjen.
Ett dygn senare avlider bebisen i hemmet. En obduktion gjordes, som visade att barnet lidit av lunginflammation då hen dog. Händelsen inträffade i december 2013 och vårdcentralen i Bengtsfors har nu gjort en anmälan enligt lex Maria till Inspektion för vård och omsorg.