Hudförändringen bedömdes alltså först som godartad och inga ytterligare åtgärder vidtogs. Sju månader senare återkom dock patienten och då konstaterades att hen led av den farliga hudcancerformen malignt melanom.
Sjukhuset undersökte då på nytt den hudförändring som tidigare opererats bort och upptäckte då att även denna var ett malignt melanom. Två år efter sitt första besök avled patienten och en läkare vid NÄL har nu anmält händelsen enligt Lex Maria.