Pojken hade ramlat och fått ett cykelstyre i magen. Jourcentralen i Skene skickade hem pojken med uppmaningen att han skulle återkomma om det blev värre.

Två dagar senare åkte han in akut till Borås där en inre blödning och mjältskada konstaterades. Han blev sedan kvar på sjukhus i sex dagar. Kommunikationen brast på jourcentralen, enligt en lex Maria-anmälan.