En 77-årig man ramlade vid en rad tillfällen under tre veckors vård på Skaraborgs sjukhus i Skövde. Till sist fick han en hjärnblödning av ett fall och avled.
Nu kritiseras Skaraborgs sjukhus i Skövde av Inspektionen för vård och omsorg.
Enligt utredningen kan flera byten av avdelning och hög personalomsättning ha bidragit till händelsen. Efter utredningen har de anställda fått utbildning i riskbedömning och sjukhuset har gjort en översyn av bemanningen.