Patienten hade vårdats på sjukhus efter ett tidigare fall och där prövat ut ett säkerhetsbälte till sin rullstol. Syftet med bältet var förstås att förhindra ytterligare ett fall, istället blev det ett dödsfall.
”Patient har glidit ner i rullstolen, bältet har fastnat runt halsen och orsakat dödsfall”, skriver Umeå kommun i en anmälan till Läkemedelsverket.
Hittades med bältet under hakan
Patienten hittades sittandes framför rullstolen med bältet under hakan. En sjuksköterska tillkallades då, vilket är rutin, och en läkare konstaterade senare att personen avlidit.
Vid händelsen som inträffade i januari i år fanns två personal i tjänst enligt ordinarie bemanningsschema – en undersköterska med mer än tio års yrkeserfarenhet och ett vårdbiträde med två års yrkeserfarenhet.
Har anmälts
”Positioneringsbältet”, som det beskrivs i anmälan, ska ha varit utrustat med säkerhetslock. Exakt hur händelsen gått till framgår inte av de anmälningar som kommunen nu skickat enligt både lex Sarah och lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Händelsen är även anmäld till Läkemedelsverket. I den anmälan framgår att en trolig anledning är handhavandefel eller att bältet använts för fel ändamål.
– Det bältet som användes är avsett för positionering vid sittande i bland annat i den typen av rullstol som personen hade, i utredningen har vi undersökt om bältet använts på ett felaktigt sätt eller av fel anledning. Utredningen visar på tänkbara scenarier/anledningar till händelsen och vi vidtar nu alla föreslagna åtgärder för att minimera riskerna att detta ska hända igen, skriver Sandra Scherman, medicinsk ansvarig för rehabilitering vid Umeå kommun till SVT.
Har ni redan nu vidtagit några åtgärder för att förhindra att något liknande inträffar igen?
– Vi vidtar de åtgärder som rekommenderas i utredningarna enligt Lex Sara och Lex Maria. Det handlar bland annat om att tydliggöra rutinen för skyddsåtgärder vilken bland annat omfattar bälten, detta arbete är påbörjat, säger Malin Sundbom, verksamhetschef vård- och omsorgsboende.