En 39-årig man kände under våren i fjol en knöl nedanför vänster ljumske. Han kontaktar hälsocentralen, men tycker att väntetiden på 2 till 3 veckor var för lång, och tog istället själv kontakt med kirurgkliniken vid ett av länets sjukhus.

Där tas han emot av en ST-läkare i kirurgi som först undersöker knölen för att utesluta bråck. Patienten remitteras sedan vidare till datortomografi som visar en oklar förändring.

Röntgenläkaren rekommenderar ultraljud som görs under hösten, men som inte ger några säkra hållpunkter för att det skulle vara en elakartad tumör. Magnetröntgen övervägs men bedöms inte tillföra något. På röntgenronden beslutas om operation och en erfaren kirurg tar bort knölen.

Den mikroskopiska undersökningen visar överraskande att det är en mycket sällsynt tumör. Efter en kompletterande utredning remitteras patienten till universitetssjukhuset. Där görs en kompletterande operation vilken kompliceras med en infektion. Först därefter genomförs strålbehandling.

För att undvika att patienter opereras på fel vårdnivå kommer vårdgivaren att utveckla nya samverkansformer. Chefläkaren anmäler ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt Lex Maria.