Det var i slutet av augusti som den äldre personen ramlade när denne försökte kliva ur sin säng på natten. Det sensorlarm som användes fungerade inte då ett täcke hamnat ovanpå det. Personen kunde av oklar anledning inte heller använda sitt trygghetslarm, utan blev liggandes på golvet en längre tid, enligt lex Sarah-anmälan.
Lex Sarah-utredningen visade att brister i larmhanteringen kan vara en orsak till händelsen och medför risk att det skulle kunna ske igen. Därför planerar man nu att ta fram rutiner för hur sensor- och trygghetslarm planeras för att förhindra att något liknande händer i framtiden, det framgår enligt lex Sarah-anmälan.