Mannen hade sedan flera år tillfört sig själv läkemedel via en pump.

Överdosering via pumpen kan ligga bakom tillståndet efter operationen. Vid en genomgång av de rutiner som gäller för ordination och tillförsel av läkemedel via pump har man sett att rutinerna har varit bristfälliga.

Händelsen bedöms som allvarlig och därför ber chefläkaren Socialstyrelsen att granska det som hänt enligt lex Maria.

Efter det inträffade har kliniken tagit fram tydliga rutiner.