Patienten togs in till geriatrisk centrum för rehabilitering efter en höftfraktur. Trots att en fallriskbedömning gjordes på patienten enligt de rådande rutinerna föll patienten. Inga skador noterades och ingen läkare tillkallades. Fyra dagar senare försämras patienten med neurologiska symptom.

En skallröntgen genomfördes som visade att patienten hade fått en hjärnblödning. Kort därefter operaras patienten, men dennes liv gick inte att rädda.

Händelsen lex maria anmäls nu.