Kvinnan led av svår anorexi och behandlades både av psykiatrin och primärvården.

Under hösten 2013 vårdades kvinnan under psykiatrisk tvångsvård. Därefter fortsatte vården på frivillig basis och hon skrevs ut på egen begäran. Men det var svårt att hitta fungerande behandlingsalternativ i Örnsköldsvik. Därför remitterades hon till Östersund där man inte hade möjlighet att ta emot henne.

Efter ytterligare en tid med trötthet, orkeslöshet, frekventa kräkningar, daglig motion och viktnedgång skickades hon i stället till ätstörningsenheten i Umeå. Men hon tackade nej till den behandlingen. Kvinnan avled senare.

Nu riktar IVO kritik mot både landstinget och ansvarig läkare för brister i vården.  Läkaren väntade för länge med att utfärda ett intyg om tvångsvård. Dessutom saknades rutiner för samverkan mellan psykiatri och primärvård.