Efter operationen drabbades patienten av illamående, kräkningar och smärtor. Efter en vecka röntgades patienten, en medelålders man, och felet upptäcktes.

Efter att ha gått igenom den åtgärdsplan som sjukhuset skickat in efter händelsen är Socialstyrelsen kritisk till brister i rutinerna för den dagliga dokumentationen. Myndigheten anser också att händelsen var allvarlig och ledde till ett onödigt lidande för patienten.

En kontrollröntgen direkt efter operation skulle förhindra misstag, men länssjukhuset anser att det skulle kräva stora resurser och förlänga operationen.