Inspektionen för vård och omsorg har, efter en anmälan av Yohannas föräldrar, hittat flera brister i den behandling som gavs till Yohanna. I beslutet pekar IVO på brister i övervakning, kontroller, bedömning och re-evaluering. I akutjournalen går att utläsa att kontroller av blodtryck, puls, syremättnad och temp togs när Yohanna kom in till akutmottagningen i Örnsköldsvik. Därefter finns bara kontroller av puls och syremättnad vid två tillfällen. Dokumentation om vakenhetsgrad, blodtryck, pupillreaktion och andningsfrekvens saknas helt.

Kontaktade inte läkare

IVO menar också att det fanns informationsbrister mellan ansvariga sjuksköterskor och läkare. Trots att Yohannas tillstånd inte blev bättre under natten rapporterades det inte till läkare. Enligt IVO borde vårdpersonalen på barnkliniken kontaktat läkare för att ta ställning till skärpta kontroller och eventuellt akut skiktröntgen.

Gamla rutiner

De aktuella rutiner som personalen utgick från upprättades 2006 och de var inte tillräckligt tydliga. IVO menar att det inom ramen för sjuksköterskors och läkares kompetenser ändå är möjligt att själva bestämma om eventuell skärpt bevakning av patient vilket inte skedde.

IVO riktar ingen kritik till enskild hälso- och sjukvårdspersonal med anledning av anmälan.