– Det vi har brustit i att det är dåligt dokumenterat, säger Anne Thelander tf länsverksamhetschef för barn- och ungdomsmedicin.
Hon var inte chef när händelsen med Yohanna ägde rum, men hon är nu en av de som är ansvarig för att se till att det finns fungerande rutiner i fortsättningen.
Läs också ”Yohanna blev bara sex år”
Brister i kommunikationen
– Kirurgbarnen vårdas ofta på barnmedicin men det är kirurgläkaren som har ansvaret. Men det finns en risk inbyggd i systemet att ha ett delat ansvar mellan klinikerna. Det kan brista i kommunikation, säger Anne Thelander
Sexåriga Yohanna kom till akuten och bedömdes av läkare. Hon las sedan in för observation på barnkliniken. Där har man i efterhand sagt att man upplever att det varit otydliga rutiner för hur man ska följa de här patienterna.
– Personalen har upplevt att man saknar direktiv från kirurgen. Däremot har vi ju brustit i dokumentation på barnkliniken, säger Anne Thelander.
Läs också: ”Chefläkaren: Det är djupt tragiskt”
Nytt styrdokument
Hon säger att man nu tar fram ett nytt styrdokument som klargör hur barn som drabbats av våld mot huvudet ska hanteras och att det bland annat handlar om att förtydliga vilka parametrar man ska bevaka.
Struktur i dialogen
Man ska också ha utbildning i SBAR på barnkliniken i Örnsköldsvik. Det handlar om hur man muntligt rapporterar till varandra. SBAR står för situation, bakgrund, aktuellt tillstånd och rekommendation.
– Det handlar om hur man lämnar och får information. Och att man är överens om vilken information man gett, säger hon.