– Det är djupt tragiskt och jag tror att alla blev berörda. Man är väldigt mån om att det här inte ska hända igen, säger Maria Meidell chefläkare på landstinget.

Läs också: Yohanna blev bara sex år

Analysen radar upp problem

Det är hon som ansvarat för landstingets händelseanalys och Lex Maria-anmälan. I den framgår en rad faktorer som lett fram till den tragiska utgången.

– Brister i kommunikation

– Brister i dokumentation

– Otillräckliga rutiner

– Okända rutiner

– Vill inte störa röntgenpersonalen

Otillräckliga riktlinjer och rutiner

Det framgår att man brustit i kommunikationen mellan olika professioner och med de anhöriga. Det finns stora brister i journalföringen. En del uppgifter saknas helt.

Rutinerna för vård av barn med hjärnskakning var inte tillräckliga, inte uppdaterade och var inte känd hos alla i personalen.

– Man har haft utbildningsinsatser för att fundera över hur man kan arbeta på ett bättre sätt för att det här inte ska hända igen, säger Maria Meidell.

Läs också: Viktigt att utesluta hjärnblödning

Skiktröntgen vid kräkningar

Det framgår också att det var hög arbetsbelastning på midsommaraftonen, och personalen tycks ha uppfattat det som om att dottern brukade vara trött och svårväckt. Men samtidigt finns skriftliga rutiner inom landstinget som vi tagit del av där det framgår att upprepade kräkningar är något som ska föranleda akut skiktröntgen av skallen efter skalltrauma. Frågan är varför det inte följdes.

– Det står ju i anmälan som vi gjorde till IVO klart och tydligt att rutiner och riktlinjer inte var heltäckande, de var otydliga och inte kända och förankrade i verksamheten och det är verksamhetschefernas ansvar.

SVT: På samtliga inblandade avdelningar?

– Ja naturligtvis, svarar Maria Meidell.

I ärendet var akuten, barnmottagningen och kirurgen inblandade avdelningar. Maria Meidell säger att man nu måste se till att de gällande rutinerna finns tillgängliga på samtliga.

Expert uttalar sig

I landstingets korrespondens med IVO framgår att chefläkaren anser fallet vara ”tragiskt och komplicerat” Och att det behövs en bedömning av en oberoende specialist.

Därför har landstinget kontaktat en specialist i neurokirurgi i Umeå för ett utlåtande i fallet. Han skriver att man redan vid ankomsten till Akuten borde ha övervägt skallröntgen, ”givet patientens trauma och kliniska tillstånd med illamående och kräkningar”.

”Borde ha röntgats”

Han ifrågasätter de glesa kontrollerna. ”Det hade varit en annan sak om patienten varit helt symptomfri, men så var inte fallet”, står det i hans skrivelse.

Han framhåller också att patienten borde ha röntgats när hon efter midnatt är slö och svår att väcka. ”En sådan undersökning hade med all sannolikhet avslöjat diagnos med epiduralhematom.”

Det vill säga en blödning mellan skallbenet och hårda hjärnhinnan.  En blödning som går att operera och bli helt återställd ifrån.