I två av tre granskade fall de senaste fem åren har vården av självmordsbenägna patienter brustit, visar en sammanställning som IVO, Inspektionen för vård och omsorg, gjort för Agenda.
Tre månader efter att deras son Daniel tog sitt liv, 31 år gammal, har Stig och Dorota Holm till slut samlat kraft för att börja röja bland hans saker.
Daniel hann fylla 31. Han hade Aspergers syndrom och var ofta djupt deprimerad. I flera år tänkte han på självmord.
Stig Holm visar stora märken på väggarna i sonens tömda rum.
– Här syns hans förtvivlan. Han bankade rakt genom väggarna, säger Stig.
Fick träffa 51 olika personer
Daniel behandlades på den lokala psykmottagnigen, men när han kom till ett bokat möte hade ofta läkaren eller sjuksköterskan bytts ut.
För fyra år sedan började Stig skriva upp vilka Daniel träffade. Han visar anteckningarna och räknar till 51 olika personer.
– När man än kom dit så var det ”han är inte kvar” och ”hon är inte kvar”. Utan du får den här i stället, säger Stig.
40 procent av dem som tar livet av sig har haft kontakt med sjukvården någon gång under de sista fyra veckorna av sitt liv – så också Daniel.
Då är vårdgivaren tvungen att skriva en så kallad Lex-Maria-anmälan. Granskningsmyndighet är Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
– Vårdkedjan är ibland ett bekymmer, gapet mellan slutenvård och öppenvård och mellan olika öppenvårdsenheter. Men vi har också sett ärenden där bristande uppföljning med all sannolikhet är det som gjorde att en människa tog sitt liv, säger Karl-Otto Svärd, medicinalråd på IVO.
Flera olika slags brister upptäcktes
I så många som två av tre granskade självmord hittades brister i vården. Det var till exempel otydliga rutiner, att vården inte lyssnade på de anhöriga, att olika vårdgivare var dåliga på att samverka eller att vårdprogram saknades eller inte följdes.
Han läser i en pärm full med papper:
– 5 november uttalade han självmordstankar. Ingenting bryr de sig om. I mars i år står det om viss risk för självmord och kroniska självmordstankar.
– Och de gjorde ingenting! säger Dorota.
– Och så går det en och en halv månad och så är det över, säger Stig.
Brist på vårdplatser
Ibland var Daniel så dålig att han hamnade på psykakuten och lades in. Men nästa morgon skrevs han ut igen.
Bristen på slutenvårdsplatser är något som bekräftas av erfarna psykiatriker med erfarenhet av självmordspatienter.
– En del av missarna måste bero på att det är för få vårdplatser. Att patienter som är i dåligt skick skrivs ut utan att vara återställda. Och det här har inte IVO tittat särskilt på, säger Christina Spjut, psykiatriker.
Daniel hade förlorat förtroendet
Många minnen från Daniels liv är ljusa. Men den 27 maj – en månad före sin död – var Daniel riktigt dålig. Han hade förlorat förtroendet för sin lokala psykmottagning som då remitterade honom till en annan psykmottagning.
– Då skrev de ut en remiss men det dröjde en månad innan han skulle få komma till ett nytt ställe, säger Stig Holm.
Men något nytt ställe blev det aldrig. Ett par veckor senare var det för sent
Daniels föräldrar väljer att berätta om det mest fasansfulla. De tänker på allt i vården som gått fel, som inte får gå fel.
– Någonting måste ju hända med psykvården. Politikerna måste ta någon form av ansvar, säger de.
Reportaget sändes i Agenda den 21 september. Se programmet här. I studion Ing-Marie Wieselgren, psykiater och psykiatrisamordare på Sveriges kommuner och landsting. Efter programmet chattade hon på svt.se. Läs chatten här.