Det var då den svårt sjuka patienten flyttades från en lungmedicinsk vårdavdelning till ett hospice som mannen blev ordinerad 100 mg av medicinen i stället för de 10 mg han skulle ha haft.
Socialstyrelsen har förståelse för läkarens stressade situation vid tillfället, men kräver redovisning över vidtagna åtgärder.