Det var under hösten 2020 som vården brustit så pass mycket i sina rutiner att det ledde till att en äldre man avled.

– Vi ser allvarligt på händelsen och gör nu en anmälan enligt lex Maria, säger chefläkare Yvonne Lowert.

Under september försämrades mannen vilket krävde en period med vård på en psykiatrisk klinik. Han hade då tidigare medicinerats med en viss sorts läkemedel, vilket visat sig ge mannen allvarliga och livshotande biverkningar. En uppgift som fanns noterad i journalen. Trots detta valde vården att åter sätta in samma läkemedel.

Upplevde samma biverkningar

Då mannen skrevs ut fanns det en planerad uppföljning med veckovisa provtagningar – som sedan uteblev.

– Det har brustit i rutinen och man har inte uppmärksammat att patienten åter fick förändrade blodprover med hastigt försämring och påföljande intensivvård. Trots direkta insatser kunde man inte rädda patientens liv. Vi ser allvarligt på händelsen och gör nu en anmälan enligt lex Maria, säger chefläkare Yvonne Lowert.