Det var i mars i år som mannen vårdades på Falu lasarett. Först på intensivvårdsavdelning i två veckor, och sen på vårdavdelning när han blev bättre. Mannen som fortfarande hade behov av syrgasbehandling tog av sig syrgasgrimman när han lämnades ensam på avdelningen i en kvart. 

Det ledde till syrebrist, hjärtstillestånd och hjärnskador som var så svåra att mannen senare avled.  

– Vår bedömning är att detta hade kunnat undvikas med andra rutiner och vi anmäler därför händelsen enligt lex Maria, säger Anna Svärd, chefläkare. 

Sedan händelsen inträffade har Region Dalarna tagit fram en ny rutin som ska säkerställa att beslut om ändrad övervakningsnivå tas efter en samlad bedömning i samband med rond. Regionen har också skaffat ytterligare utrustning för att kunna övervaka patienterna centralt.