Kriminalvårdaren som var ansvarig vid transporten, skulle övervaka fången under besöket på Gävle sjukhus i mars i år. Personalen hade dock placerat sig på ett sådant sätt i rummet att han inte såg vad den intagne gjorde. I stället upptäcktes det hela först när fången stod i en annan del av rummet medan fängslet låg kvar på sjukhussängen.

Eftersom fången skulle vara under ständig bevakning så anser Kriminalvårdens personalansvarsnämnd att transportledaren har brustit i sitt ansvar. Inte bara för att inte valt rätt position för bevakningen i rummet, utan också för att han inte kollat tillräckligt noga att fängslet satt ordentligt på den intagne.

Personalansvarsnämnden anser att händelsen är så allvarlig att en varning inte räcker, utan ger kriminalvårdaren en disciplinär påföljd i form av fem dagars löneavdrag.