Anmälan gällde en patient som led av psykisk ohälsa, och hade gjort flera självmordsförsök. Personen hade varit i kontakt med flera instanser inom psykiatrin och på hälsocentralen i Hofors under de senaste åren, men det hade inte skett någon samverkan mellan dem. Patienten hade inte erbjudits någon samordnad vårdplanering och hade ingen fast vårdkontakt.

När patienten sökte och ville få psykoterapi, avslogs begäran och personen skickades till hälsocentralen. Det läkarbesöket utmynnade inte i någon utredning men man skickade ett internmeddelande till det psykosociala teamet. Teamet försökte utan framgång få kontakt med patienten, som senare hittades död efter att ha tagit sitt eget liv.

Rimliga slutsatser

När nu IVO, Inspektionen för vård och omsorg, har granskat ärendet finner myndigheten att hälsocentralen dragit rimliga slutsatser i fallet, och vidtagit de åtgärder som kan förväntas för att utreda och förebygga liknande händelser.

Remisshanteringen mellan olika vårdinstanser har fått bättre rutiner och det pågår också ett arbete i hela länet för att utveckla den psykiatriska verksamheten.