Åldringen genomgick en kraftig viktnedgång, från drygt 69 kilo i april 2019 till 51,6 kilo i november samma år. Åtgärderna för att motverka undernäring har inte dokumenterats, och inte heller följs upp av ansvarig sjuksköterska.

I anmälan till IVO skriver kommunen att så hastig viktnedgång får stora konsekvenser för välbefinnande, hälsa och ork. Kommunen skriver att man har rutiner för att förebygga undernäring men att personalen haft för dålig kunskap kring hur dessa ska användas.