Det var i juni i år som personal hjälpte en boende att ta sig till sin balkong för att röka. Personalen lämnade sedan brukaren för att fortsätta med andra arbetsuppgifter. Brukaren var då utan tillsyn och en eldsvåda uppstod, vilket ledde till att brukaren avled av skadorna trots att personalen vidtog åtgärder, enligt lex Sarah-anmälan.
Inspektionen för vård och omsorgs utredning visar att åtgärder har vidtagits utan dröjsmål av Kungsbacka kommun för att en liknande situation inte ska kunna inträffa igen. Därför avslutar IVO ärendet.