Det var i slutet av januari som personalen gjorde en lex Sarah-anmälan som nu Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, tittar närmare på.
Vårdtagaren hade inte fått sitt inkontinensskydd bytt av personalen. Det resulterade i att hen var blöt på ryggen och ner på benen och att sängen var genomvåt.
Komplikationerna skulle kunna leda till utslag som kan uppstå på den som har legat blöt under en lång period.
Nya nattrutiner
Personalen som anmäls arbetade som vikarierande vårdbiträden.
Nu har åtgärder som har vidtagits eller planerats i verksamheten för att förhindra liknande missförhållanden.
Bland annat ska vikarier inte arbeta ensamma på avdelningarna under natten. Istället ska de delas upp så att de går tillsammans med tillsvidareanställda.