Istället för en trygg natt i sin säng fick brukaren tillbringa natten, och efter ytterligare en miss på morgonen flera timmar, i en fåtölj.

Trots att det var fyra medarbetare på boendet blev personen kvarlämnad utan möjlighet att själv kunna påkalla hjälp från personalen. Detta gjorde att personen fick tillbringa 13 timmar på helt fel plats.

– Brukaren var både upprörd, ledsen och uppskattade inte alls det här, säger Eric Semb.

Brister i kommunikation

Internutredningen som vårdboendet tillsatte visade på brister i kommunikationen mellan enhetschef och personal samt mellan kvälls- och nattpersonal.

Denne kommunikationsbrist gjorde att nattpersonalen inte fick information om att brukaren inte kommit i säng.

– Det är inte alltid lätt att veta när det är medarbetarens personliga ansvar och när det är ett systemfel, säger Eric Semb.

Nu inväntar vårdboendet information och återkoppling av inspektionen för vård och omsorg.

– Nu har vi gått tillbotten och rättat till systemen. Om det är återkommande problem måste vi ta tag i det, men i det här fallet är det inte så, säger Eric Semb.