I den interna utredning som Region Skåne gjort framgår det att ambulanssjukvårdaren ensam gick in till Lennart när han insjuknade i juni. Detta medan den legitimerade sjuksköterskan väntade utanför.

Sjukvårdaren bedömde att Lennart hade en ”normal hudkostym”.

Det är en av flera saker som Lisbet Tengelin slår ner på när hon läser utredningen.

– Han var gul i tonen och var hålögd. Det ska en undersköterska kunna se, säger hon.

”Vill ingen råkar ut för detta”

Lisbet Tengelin var den som tog hand om Lennart när han kom hem efter en magsårsoperation, som larmade SOS när han kräktes upprepat och som såg honom krypa till verandan – där han avled i ett hjärtstopp.

Av utredningen framgår det vidare att ambulanssjukvårdaren bedömt att båren inte fick plats, samt att Lennart hade en ”fyllig och jämn puls”.

Därtill slås det fast att patientundersökningen var ofullständig.

– Det var ingen ofullständig undersökning – det gjordes ingen undersökning alls, säger Lisbet.

– Ambulansvårdaren rörde honom inte och det togs ingen puls förrän Lennart låg och flämtade på altanen. Då sades något om arytmi (hjärtrytmrubbning, reds anmärkning), säger Lisbet.

Vill inte ”fastställa skuldfrågan”

Roger Nihlén, verksamhetschef på ambulansen i Region Skåne, vill inte uttala sig om huruvida någon av inblandade i teamet fått någon repressalie efter händelsen:

– Lex Maria-anmälningar handlar om att identifiera systematiska problem i verksamheten, snarare än att fastställa skuldfrågan på individnivå.

– Enskilda personalärenden är ingenting vi kan kommentera, säger han.

Bland åtgärderna som listas står det bland annat att ambulansöverläkaren ska ta fram en webbutbildning om elektrolytrubbningar (saltrubbningar) och vätskebrist.

Lennart Tengelin, 69, kröp genom huset till båren – det blev det sista han gjorde i livet. Se SVT:s inslag från förra året.