Det var under våren 2023 som en multisjuk patient slog i ena tån och fick ett sår som inte läkte. Det bildades då vävnadsdöd, så kallad nekros, som en läkare bedömde skulle falla av som småningom vilket den inte gjorde.

Under sommaren flyttades patienten först till ett korttidsboende och sedan till ett särskilt boende.

Den 1 augusti hade benet försämrats och läkare kontaktades. Patienten fick föras till sjukhus där en lårbensamputation fick göras.

Lindade fel ben

Svalövs kommun har nu gjort en lex-Maria anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, efter att ha upptäckt ett antal brister.

Bland annat glömde en sjuksköterska att skriva vilket ben som skulle lindas vilket gjorde att fel ben lindades när patienten flyttade till ett korttidsboende.

– Det var lindat fel i max 15 minuter. Det är osannolikt att det kan ha haft en påverkan men det går inte helt att utesluta, säger Camilla Kindahl, medicinskt ansvarig sjuksköterska.

Brister kan ha påskyndat amputationen

Dessutom beslutades att benet skulle undersökas dagligen när patienten flyttade till ett särskilt boende i juli, men det undersöktes bara måndag till fredag.

– Det gjordes ingen inspektion under helgen och på måndagen när det kom en ny sjuksköterska såg man en stor förändring. Men sjuksköterskan läste inte i patientjournalen och det är också en brist, säger Camilla Kindahl, medicinskt ansvarig sjuksköterska.

Dagen efter fick patienten föras till sjukhus och benet amputeras.

I utredningen har kommunen kommit fram till att bristerna kan ha påverkat att amputationen tidigarelades.

– Men vi kan inte säga att det är våra brister som orsakat amputationen. En orsak som påskyndat behovet kan vara att patienten inte gjort nödvändig livsstilsförändring så som rökstopp, säger Camilla Kindahl.

Hög arbetsbelastning

Under våren och början av sommaren var det även hög arbetsbelastning inom vård och omsorgen något som kan ha varit en bidragande faktor till bristerna.

Svalövs kommun ska nu öka kunskapen kring dokumentation och har även ökat bemanningen.