Patienten hade övergått från tablettbehandling till insulinbehandling och fick under flera månader ökade doser eftersom det inte syntes någon effekt på blodsockret.
Ingen bedömning gjordes
I anmälan står att det inte gjordes någon bedömning om varför den ökade dosen inte gav någon effekt, trots att patienten hade upprepade kontakter med vården.
Kom in akut till sjukhuset
Tre månader efter att behandlingen satts in kom patienten in akut till sjukhuset och det kom då fram att patienten inte hade någon kunskap om hur insulinet skulle ges.
Enligt anmälan har patienten under närmare två månader med höga insulindoser riskerat att få en livsfarlig eller dödlig insulinchock.