Det hela inträffade i somras. Vårdtagaren larmade nattpersonalen om att inkontinensskyddet behövde bytas.
Nattpersonalen tog emot larmet men överlämnade till dagpersonalen att åtgärda.
Dagpersonalen åker inte heller dit och vårdtagaren larmar igen. Då hänvisar personalen till ordinarie besök några timmar senare.
Vårdtagaren avled senare samma dag, av andra orsaker.
Östersunds kommun har nu anmält det inträffade till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.