Patienten, en äldre man hade haft mångårig kontakt med psykiatriska kliniken och tog sitt liv under pågående  öppenvårdskontakt.

Granskningen visar att det finns brister i suicidriskbedömningen och i dokumentationen på kliniken och att vårdgivaren anser att det finns risk att en liknande händelse kan inträffa igen. Därför krävs nu att kliniken gör flera åtgärder och ser över rutiner och redogör för vem som ansvarar för att följa upp dessa.