Enligt en lex Maria-anmälan från Region Jönköpings län Upptäckte en kvinna själv en knuta i ärret efter den tidigare operationen. Då görs en mammografiundersökning av den sidan när hon kom på sin ordinarie undersökning. På grund av oklarheter i rutiner och arbetssätt missar man att bedöma mammografibilden av den sidan där knutan fanns.
Oron togs inte på allvar
När kvinnan sedan var fortsatt orolig för förändringen togs inte den oron på allvar av vårdpersonal på grund av oklara riktlinjer hur en sådan knuta i ett ärr efter tidigare bröstcanceroperation skulle bedömas.
Enligt anmälan konstaterades senare att knutan var ett återfall av cancersjukdom och diagnosen fördröjdes sju månader.