Inspektionen för vård och omsorg, IVO, konstaterar att allvarliga brister förelåg när en missbrukare i Arvidsjaur avled under pågående behandling. Kritiken riktas mot hela vårdkedjan som omfattar Arvidsjaurs hälsocentral, psykiatrin i Luleå och Piteå och socialnämnden i Arvidsjaurs kommun. Region Norrbotten och Arvidsjaurs kommun har brustit i samverkan.

IVO ser brister i både socialsekreterarna och läkargruppen har kompetenser när det gäller metoden samordnad individuell plan. Det ledde till att ingen tog något helhetsansvar för patienten. Ingen på kommunen vidarebefordrade heller informationen om personens pågående missbruk till ansvarig läkare.

Ivo ser också brister i kommunens och regionens utredningar av händelsen.