Socialstyrelsen menar att kommunen agerat fel på flera punkter och anmärker bland annat på att flickan och hennes tvillingsyster kunnat misshandlats grovt utan att familjehemmet märkte nåt.

Flickan visade sig ha dött av naturliga orsaker men både hon och hennes tvillingsyster hade misshandlats grovt. Pappan till barnen satt länge häktad misstänkt för misshandeln men släpptes senare och någon skyldig till misshandeln kunde inte hittas.