Det var efter att kvinnan ramlade i augusti i år somproblemen började. Hon undersöktes på sjukhuset för en misstänktfraktur, men inga fel hittades. Istället misstänkte läkarna att kvinnan hadefått en mindre propp.

Väl tillbaka på boendet blev kvinnan sängliggande, ochfoten fick en blå färg. Sjuksköterskan på boendet bedömde att den den dåliga cirkulationen inte gick att åtgärda. Kvinnans allmäntillstånd förvärrades, och efter ett pardagar blev anhöriga uppringda mitt i natten av nattsköterskan som hade upptäcktatt tårna hade blivit svarta. Enligt anmälan till Socialstyrelsen varsköterskan upprörd över att dagspersonalen inte hade upptäckt detta.

När den95-åriga kvinnan kom till sjukhus beslöt läkarna att amputera underbenet eftersomvävnaden hade dött. Kvinnan avled i väntan på operationen. Personalen på akuten bedömde att proppen, som från början orsakade det dåliga blodflödeti kvinnans fot, hade kunnat förhindras.

Enligt dottern som anmält händelsen hadeden 95-åriga kvinnan kunnat slippa de smärtorna om personalen hade varit meruppmärksam och kunnig.